（参考様式９-１）
介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 市（町・村）長 殿
所在地 申請者
名 称
代表者名 印
住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記
【介護保険法第第７８条の２第４項】 一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の厚生労働省 令で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型 サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。
三 申請者が、第七十八条の四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び 運営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められる とき。
四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長の同意 を得ていないとき。
五 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定に より罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 六 申請者が、第七十八条の九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その
取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。
七 申請者が、第七十八条の九（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係 る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを 決定する日までの間に第七十八条の五 の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止に ついて相当の理由がある者を除く。）又は第七十八条の七 の規定による指定の辞退をした者（当該指 定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年 を経過しないものであるとき。
八 申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であ るとき。
九 申請者の役員等のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。
イ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第五号又は前号に該当する者
ハ 第七十八条の九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消された法人におい て、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日前六十日以内にその 役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
役員等名簿 （ふりがな）
氏 名
（ふり
住 がな）所 押印 役職名・呼称 TEL FAX
